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各鄉鎮衛生院,委直各單位：

   按照《郟縣居民健康簽約服務(wù)實(shí)施方案的通知》（郟衛〔2015〕178號）要求，為進(jìn)一步推進(jìn)縣域綜合醫改，全面做好重點(diǎn)人群簽約服務(wù)工作，現將有關(guān)事宜通知如下：

    一、開(kāi)展摸底調查

    各鄉鎮衛生院負責全面做好轄區居民基本情況摸底調查，對老年人、慢性病和嚴重精神障礙疾病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及留守家庭、貧困家庭、失獨家庭等重點(diǎn)人群進(jìn)行分類(lèi)統計，登記造冊。

   二、明確簽約重點(diǎn)

對留守家庭、貧困家庭、失獨家庭實(shí)行居民健康簽約服務(wù)全覆蓋，以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童為重點(diǎn)，全面按照《基本公共衛生服務(wù)規范》和《郟縣居民健康簽約服務(wù)實(shí)施方案》等有關(guān)要求，對患有心腦血管疾病、頸肩腰腿痛和糖尿病等慢性疾病和嚴重精神障礙性疾病的重點(diǎn)人群進(jìn)行服務(wù)。

   三、落實(shí)服務(wù)內容

   由各鄉鎮衛生院服務(wù)團隊和村衛生室簽約醫生提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務(wù)。基本醫療服務(wù)應當涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務(wù)要涵蓋國家基本公共衛生服務(wù)項目和規定的其他公共衛生服務(wù)內容。

  （一）基本醫療基礎性簽約服務(wù)包。

   適用于所有居民。每年為家庭成員開(kāi)展健康狀況評估，提供健康指導；在村衛生室診療只收取藥品個(gè)人負擔部分費用，不需繳納其他費用；提供24小時(shí)免費上門(mén)訪(fǎng)視服務(wù)；專(zhuān)門(mén)告知上級組織的送醫下鄉活動(dòng)；家庭醫生為簽約居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級診治，推行分級診療，需要轉上級醫院診療的病例，家庭醫生要及時(shí)提供轉診服務(wù)并履行轉診手續。

   (二)公共衛生服務(wù)基礎性簽約服務(wù)包。

   按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》（第三版）要求，為轄區居民提供公共衛生服務(wù)。

    四、嚴格服務(wù)管理

   （一）加強組織協(xié)調。縣級公立醫院、公共衛生機構和對口幫扶單位負責為簽約團隊提供人才、設備和技術(shù)資源支持。鄉鎮衛生院負責組建服務(wù)團隊、業(yè)務(wù)指導和綜合管理。村衛生室作為簽約服務(wù)主體，鄉村醫生是第一責任人。由縣、鄉、村三級醫療衛生機構共同為留守家庭、貧困家庭、失獨家庭等重點(diǎn)人群疾病患者提供有個(gè)性化的醫療衛生服務(wù)：一是村衛生室工作人員每周上門(mén)服務(wù)一次;二是鄉鎮衛生院組建由全科醫生、執業(yè)護士和公共衛生人員組成的服務(wù)團隊每月上門(mén)服務(wù)一次;三是縣級公立醫院組織專(zhuān)家，每季度開(kāi)展一次義診巡回醫療活動(dòng)。對留守家庭、貧困家庭、失獨家庭等重點(diǎn)人群疾病患者進(jìn)行健康教育、體檢、診斷、用藥指導和治療療效評估等有針對性的個(gè)性化醫療衛生服務(wù)。

   （二）強化協(xié)作聯(lián)動(dòng)。按照分級診療要求，由鄉鎮衛生院統籌做好轄區村衛生室與鄉鎮衛生院之間的轉診工作，并建立與縣級醫療機構相銜接的雙向轉診機制。制定轉診制度，建立轉診登記，規范就醫流程，引導有序就醫，促進(jìn)分級診療。

  （三）注重服務(wù)實(shí)效。各鄉鎮衛生院要認真組織，做好宣傳，全面提高對簽約服務(wù)工作的認識；要建立績(jì)效考評機制，落實(shí)簽約醫生和團隊責任；實(shí)行院長(cháng)、副院長(cháng)包片，服務(wù)團隊包村，鄉村醫生包戶(hù)的“網(wǎng)格化”管理模式，做到村村有人管、戶(hù)戶(hù)有人包。注重在“真簽約、真服務(wù)、見(jiàn)實(shí)效”上下功夫，切實(shí)讓群眾感受到平時(shí)健康有人管、得病需要有人幫。  

    附件：1.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)團隊工作職責

          2.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)簽約醫生職責

          3.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)流程

          4.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)雙向轉診流程

          5.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)登記表

          6.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)工作月報表

          7.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)雙向轉診登記表

          8.雙向轉診單

          9.郟縣家庭醫生簽約服務(wù)記錄表    

                              2017年5月15日

附件1

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)團隊工作職責

  一、團隊成員職責

   團隊長(cháng)：

   1.在衛生院整體部署下，全面負責管理本團隊的各項工作，細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。

   2.掌握簽約居民健康狀況，組織實(shí)施人群分類(lèi)管理，階段性的制定團隊工作目標及方案。

   3.做好團隊外部和內部的組織和協(xié)調工作，合理利用轄區及團隊資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹(shù)立團隊品牌。

   4.每季度至少召開(kāi)一次團隊工作會(huì )，進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結。

   5.做好團隊工作的記錄、統計、核實(shí)、并參與團隊人員的績(jì)效考核。

   全科醫生：

   1.詳細掌握簽約居民的健康狀況，與團隊其他人員合作，每年為簽約居民/家庭進(jìn)行一次健康評價(jià)，按照人群分類(lèi)管理方式，制定具體的管理方案/措施。

   2.按計劃提供基本醫療、轉診預約、慢病隨訪(fǎng)、健康教育、疾病康復等服務(wù)，重點(diǎn)針對老人，兒童，孕產(chǎn)婦、殘疾人、失獨家庭、留守兒童、空巢老人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等特殊人群開(kāi)展規范化管理。

   3.在工作開(kāi)展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

   4.完成團隊長(cháng)交給的其他工作任務(wù)。

   公衛醫生：

   1.掌握簽約居民健康狀況。

   2.在工作開(kāi)展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

   3.在團隊長(cháng)的帶領(lǐng)下，提供人群的預防保健，健康促進(jìn)服務(wù)，如健康教育、健康行為干預、危險行為干預、危險因素干預健康知識宣傳等。

   4.與全科醫生合作組織實(shí)施慢性病預防，篩查、隨訪(fǎng)、控制、監測。

   5.孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪(fǎng)視。

   6.完成團隊長(cháng)交辦的其他任務(wù)。

   執業(yè)護士：

   1.掌握居民基本健康狀況。

   2.在開(kāi)展工作過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

   3.與其他團隊成員合作，為居民提供預防保健、護理、健康教育、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)服務(wù)。

   4.提供必要的護理技術(shù)指導。

   5.完成團隊長(cháng)交辦的其他任務(wù)。

  二、團隊重點(diǎn)服務(wù)對象

   主要以轄區內65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管后遺癥、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、貧困人群、重性精神病等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。

   三、團隊服務(wù)內容

  （一）提供基本醫療服務(wù)

  1.常見(jiàn)病、多發(fā)病的預約、診療服務(wù)。

   2.門(mén)診預約與轉診服務(wù)。建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫生的醫療服務(wù)技術(shù)水平。

   （二）基本公共衛生服務(wù)  

  1.根據國家基本公共衛生服務(wù)項目技術(shù)規范，為簽約居民提供各項基本公共衛生服務(wù)，優(yōu)先為65歲以上老年人、0－6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭提供上門(mén)服務(wù)。

   2.為簽約居民建立電子健康檔案，按規范進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。每年為簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估，全面掌握簽約居民健康信息，根據簽約居民健康狀況和需求，為簽約居民提供個(gè)性化健康管理建議。每年對簽約居民提供不少于4次的主動(dòng)健康咨詢(xún)指導服務(wù)，指導簽約居民開(kāi)展健康自我管理。提供針對性的健康干預措施和健康保健計劃，提供連續性健康管理服務(wù)。

   3.提供免費電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預防、保健等方面指導。定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對簽約居民及其家庭成員的健康狀況進(jìn)行調整和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

   4.運用適宜技術(shù)，為簽約居民提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療。為診斷明確的高血壓、II型糖尿病等慢性病進(jìn)行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪(fǎng)、用藥指導。

   （三）健康管理服務(wù)

  根據居民健康狀況和需求，提供中西醫健康咨詢(xún)、健康監測、健康評估、康復指導等綜合、連續性的健康管理服務(wù)，指導幫助簽約服務(wù)對象開(kāi)展自我健康管理。

   四、團隊工作措施

   1.各鄉鎮衛生院月初制定團隊入村工作計劃，具體時(shí)間、地點(diǎn)，提前一天通知衛生室，衛生室簽約醫生協(xié)同團隊人員，進(jìn)行合理分工，團結協(xié)作，按時(shí)間進(jìn)度完成任務(wù)。

   2.公示團隊人員姓名、專(zhuān)業(yè)、電話(huà)，衛生院統一制作居民健康簽約服務(wù)團隊公示牌，在各村衛生室門(mén)口，各村顯要位置公示。

   3.統一服務(wù)形象，簽約服務(wù)團隊入村入戶(hù)服務(wù)要統一著(zhù)裝，佩戴統一的工作牌，攜帶血壓計、血糖儀、聽(tīng)診器、出診箱等，做到統一服務(wù)形象，讓居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫生。

   4.按時(shí)開(kāi)展團隊服務(wù)，各服務(wù)團隊按照分包村情況，每月必須到一個(gè)村進(jìn)行一次服務(wù)活動(dòng)，特殊情況及時(shí)調整，每次團隊服務(wù)不少于半天。

   5.及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對于每次轄區開(kāi)展服務(wù)活動(dòng)需及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個(gè)月召開(kāi)一次團隊工作會(huì )議，進(jìn)行一月工作總結，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

   6.每月以查看資料統計工作數量、現場(chǎng)考核、調查居民滿(mǎn)意度的方法，對團隊開(kāi)展工作進(jìn)行考核，并納入績(jì)效。

附件2

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)簽約醫生職責

   一、家庭醫生在團隊長(cháng)的領(lǐng)導下，開(kāi)展居民健康管理工作。

   二、積極開(kāi)展為居民簽約式服務(wù)工作，認真完成簽約目標。

   三、運用適宜技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療。

   四、為簽約居民建立電子健康檔案，按規范進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

   五、為診斷明確的高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病進(jìn)行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪(fǎng)、用藥指導等。

   六、對居家重性精神疾病患者及肢體殘疾等病人提供隨訪(fǎng)和康復指導服務(wù)。

   七、開(kāi)展健康教育及健康咨詢(xún)，落實(shí)免疫接種、婦幼保健管理、老年人健康管理、傳染病消毒隔離指導等公共衛生服務(wù)工作任務(wù)。

   八、提供日常門(mén)診、預約門(mén)診等服務(wù)。

   九、執行醫療、基本公共衛生服務(wù)的各項規范和制度。

   十、為有需求的簽約服務(wù)對象優(yōu)先提供上級醫院的轉診服務(wù)。

附件3

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)流程

                                       建立完善健康檔案

老年人、殘疾人等重

點(diǎn)人群保健，高血壓

、糖尿病等慢性病人

群管理

疾病篩查定期干預

電話(huà)咨詢(xún)健康宣教

附件4

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)雙向轉診流程

                   需轉診到鄉鎮衛明確診斷后指導

            生院診斷治療   在村衛生室治療

                           病情穩定需轉回

             需轉診到縣級  到鄉鎮衛生院后

             醫院就診      續住院治療

注：具體轉診方式和優(yōu)先措施，依相關(guān)轉診醫院規定執行。

附件5

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)登記表

  服務(wù)協(xié)議號：                               簽約日期：      年     月    日

本章：簽約    戶(hù)數    簽約    人數

附件6

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)工作月報表

上報單位（加蓋公章）：                      日期：   年   月   日

   備注：貧困家庭指納入健康扶貧管理家庭。

   報表人：                      聯(lián)系電話(huà)：                     審核人：

附件7

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)雙向轉診登記表

備注：此表由雙向轉診醫院保存備查。

附件8

雙向轉診單（存根）

雙向轉診單

轉診方式：1.上轉   2.下轉                   編號          

患者姓名：

性別：

年齡：

職工醫保□ 居民醫保□ 新農合□ 自費□

轉診醫療機構：

轉往醫療機構：

病情摘要及處置情況、后續治療方案與管理建議：

轉診目的：

轉送方式：上級醫院到轉診單位接收□ 轉診單位護送□ 患者自理□

患方知情同意簽字：

轉出時(shí)間：      年    月    日    時(shí)    分

蓋章：

轉診醫生：        

轉

入

接收醫療機構：

時(shí)間：      年    月    日    時(shí)    分

接診醫生：          

附件9

郟縣家庭醫生簽約服務(wù)記錄表

                                    協(xié)議服務(wù)號：

服務(wù)日期：   年   月   日                    

健康檔案號：

服務(wù)地點(diǎn)：

姓名

性別：男   女

年齡

聯(lián)系電話(huà)：

服務(wù)人群

普通人群□ 老年人□ 孕產(chǎn)婦□ 兒童□ 高血壓□ 糖尿病□ 冠心病□ 殘疾人□ 失獨家庭□ 結核病□ 職業(yè)病□ 貧困家庭□ 留守家庭□ 嚴重精神障礙患者□  慢性阻塞性肺疾病□  其他特殊人群□

費用

方式

城鎮職工基本醫療保險□ 城鎮居民基本醫療保險 □新型農村合作醫療□ 貧困救助□ 全自費□ 其他

藥物過(guò)敏史：無(wú)□   有：青霉素□  磺胺□  鏈霉素□   其他□

一般情況

體溫      ℃

血壓      mmHg

脈率    次/分鐘

心率    次/分鐘

呼吸頻率     次/分鐘

服務(wù)內容

中醫指導內容：

健康指導內容：戒煙□ 健康飲酒□ 飲食□ 鍛煉□減體重□其他        

滿(mǎn)意度調查：非常滿(mǎn)意□  滿(mǎn)  意□  不滿(mǎn)意□

家庭醫生簽名：                        接受服務(wù)居民簽名：

備注：

  郟縣衛生計生委辦公室               2017年5月15日印發(fā)