行政處罰文書格式范本

河南省人民政府法制辦公室

2016年5月

1.行政處罰委托書

    委字〔  〕第  號

委托機關(guān)：   

法定代表人：　　　職務(wù)： 　　單位地址：

受委托機關(guān)： 

法定代表人：　　　職務(wù)： 　　單位地址：

根據(jù)         （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）        

            　　            的規(guī)定，經(jīng)××局與××（單位）研究，現(xiàn)由××局委托××（單位）實施：      （處罰事項和實施范圍）                                      。委托期限自     年     月      日至     年    月     日止。

委托期間，××（單位）必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實施行政處罰，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔。××（單位）不得將委托事項再委托。

法定代表人簽字：　　　　　　　法定代表人簽字：

委托機關(guān)（印章）              受委托單位（印章）

   年     月     日               年     月     日

2.舉報（投訴）案件登記表

注：1.行政執(zhí)法機關(guān)應(yīng)當為舉報人保守秘密。

　　2.若被舉報（投訴）人的基本情況此時尚不清楚，應(yīng)當在案情記錄欄

      中注明原因。

3.行政處罰案件立案審批表

4.詢 問 筆 錄

詢問時間：   　年   月   日   時   分至   日   時   分

詢問地點：                  　　　                      

詢問人：     　　　   執(zhí)法證件號：   　　　　　　　 　  

記錄人：      　　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　 　  

被詢問人：　　　　　　性別:     年齡：     民族：       

身份證號碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工作單位：　　　　　　　　職務(wù)或職業(yè)：　　　　　　　　　

住址：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　  　　　

郵編：　　　　　與本案關(guān)系：　　　　　  　　　　　　　　

詢問內(nèi)容：

我們是                  的執(zhí)法人員       、        ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認。現(xiàn)依法向你詢問，請如實回答所問問題，執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請回避。

問：                                                

答：                                                

詢問人、被詢問人應(yīng)當逐頁簽字確認　　　　　　　　　　　　

　（以下是詢問筆錄尾頁）　　　　　　　　　　　　　　　　

被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。”  　　     

被詢問人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）  　　　 

詢問人：簽名（兩人）、日期                      　　　　　　

記錄人：簽名、日期                  　　　　　　　        

                                         第  頁  共 頁

5.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄

檢查（勘驗）時間：    　年  　月  　 日   時   分至   日   時   分

檢查（勘驗）地點：                                         　    

被檢查（勘驗）人單位名稱：         法定代表人（負責人）：    　   

被檢查（勘驗）人姓名：               性別：      職業(yè)：    　    

身份證號碼：　　　　　　　　　工作單位：　　　　　　　　　　　　　

電話：          　　住址：　　　　　　　　　　　郵編：　　　　　　

檢查（勘驗）人姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　  

檢查（勘驗）人姓名：    　　  執(zhí)法證件號：   　　　　　　　　　  

記錄人姓名：     　   執(zhí)法證件號：  （記錄人不是執(zhí)法人員的，不填） 

見證人姓名：　　　  身份證號碼：　　　　　　　　     　　　　　　

檢查（勘驗）記錄：                                      　        

被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應(yīng)當逐頁簽字確認　　　　　　　　　

   （以下是筆錄尾頁）                                　　　　　　

被檢查（勘驗）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。”　　　　　　

被檢查（勘驗）人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）　 

檢查（勘驗）人：簽名（兩人）、日期  

見證人：簽名或蓋章、日期　

記錄人：簽名、日期

                                         第  頁  共 頁

6.（行政機關(guān)名稱）責令（限期）改正通知書
          罰責改〔  〕第   號

                  ：
    經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實：　　　　　　　 

                    。根據(jù)    （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）   的規(guī)定，現(xiàn)責令你（單位）立即改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下：                                          
                                              。    

行政機關(guān)聯(lián)系人：                           

行政機關(guān)電  話：                           

行政機關(guān)地  址：                           

                 　　　　　　　 行政機關(guān)印章

                          年   月   日

  被責令改正人簽名：         

    　 年  月  日     

    注：本文書一式兩份。一份送達被責令改正人，一份行政機關(guān)存檔。

7.抽樣取證審批表

8.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書

               罰抽證通字〔 〕第  號

               ：

    你（單位）因                                                

                   行為，違反了  （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）          的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進行抽樣取證。

附：抽樣取證物品清單

被抽樣取證人：                                 年    月   日

行政執(zhí)法人員：         執(zhí)法證號         

                       執(zhí)法證號                年    月   日

                             　　　　     行政機關(guān)印章

                                 年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達被抽樣取證人，一份行政機關(guān)存檔。
9.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書

罰抽證處通字〔 〕第  號

               ：

本機關(guān)于    年  月  日向你（單位）作出（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書（     罰抽證通字〔  〕第  號），對            等物品進行了抽樣取證。現(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒定）結(jié)果，依照   （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）    的規(guī)定，對被抽樣取證的物品（見抽樣取證物品處理清單）作出以下處理：               。

附：抽樣取證物品處理清單

被抽樣取證人：                                年    月   日

行政執(zhí)法人員：         執(zhí)法證號        

                       執(zhí)法證號               年    月   日                         

                                         行政機關(guān)印章

                                     年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達被抽樣取證人，一份行政機關(guān)存檔。

10.先行登記保存證據(jù)審批表

11.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書

       罰登存通字〔  〕第  號

               ：

    你（單位）因              　　　     行為，違反了  （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）  的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自   年 　月  日至    年   月  日，以         、         方式，存放于                         。在此期間，當事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。

附：先行登記保存證據(jù)物品清單

被先行登記保存證據(jù)人：                         年    月   日

行政執(zhí)法人員：       執(zhí)法證號         

                     執(zhí)法證號                 年    月   日

                                       行政機關(guān)印章

                          年   月   日

    注：本文書一式兩份。一份送達被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機關(guān)存檔。

12.（行政機關(guān)名稱）

先行登記保存證據(jù)物品處理通知書

       罰登處通字〔  〕第  號

               ：

本機關(guān)于    年  月  日向你（單位）作出《（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（     罰登存通字〔  〕第  號），對            等物品先行登記保存證據(jù)。本機關(guān)于     年   月  日至     年   月     日，對先行登記保存證據(jù)物品以           保存方式，存放于　　  　　

       。現(xiàn)根據(jù)   （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）   的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）：               。

附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單

被先行登記保存證據(jù)人：                       年    月   日

行政執(zhí)法人員：       執(zhí)法證號         

                     執(zhí)法證號                年    月   日

                              　　　　行政機關(guān)印章

                          年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機關(guān)存檔。

13.案件調(diào)查終結(jié)報告

當事人：      　　   法定代表人（負責人）：      　  性別：      

工作單位：           職務(wù)或職業(yè)：        身份證號：             

住址：                        郵編：           電話：           

調(diào)查時間：     　　年    　 月    　 日至  　  月   　  日

案件承辦人：                      、　　　　　　　　　　　

內(nèi)容：

一、當事人違法的事實和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容

二、根據(jù)違法事實、性質(zhì)、情節(jié)和社會危害程度，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標準》，確定違法行為適用的行政處罰裁量等次

三、擬處罰的法律依據(jù)及行政處罰建議

                          年   月   日

14.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄

案件名稱：                                           　　   　　

時 間：   年   月   日   時    分至    時    分

地 點：                    

集體討論原因：     　　        　   

主持人：  　    職務(wù)：  　   記錄人： 　   職務(wù)：   　   

參加人及職務(wù)：          　　

列席人及職務(wù)：              　　  

案件承辦人匯報案件情況：       　　

聽證主持人匯報聽證情況：     　　

參加討論人員意見和理由：                    　　　　            

結(jié)論性意見：                          　　　　                  

出席人員簽名：       　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　  

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年  月  日

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15.行政處罰審批表

16.（行政機關(guān)名稱）行政處罰事先告知書

 　　 罰先告字〔  〕第   號

               ：

本機關(guān)于    年   月   日對     （案由）              立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，已構(gòu)成違法。  （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標準》，你（單位）的違法行為為　輕微　（一般、嚴重或者特別嚴重） 。

根據(jù)　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）作出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的行政處罰。

依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到　×××（地點） 進行陳述、申辯。逾期不陳述、申辯的，視為你（單位） 放棄陳述、申辯權(quán)利。

                   　　　　　　　　　    　行政機關(guān)印章

                                     年   月   日

行政機關(guān)地址：               　　郵政編碼：              

行政機關(guān)聯(lián)系人：          　   　聯(lián)系電話：              

17.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證告知書

       罰聽告字〔  〕第  號

               ：

本機關(guān)于    年   月   日對        （案由）         立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。  （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標準》，你（單位）的違法行為為　輕微　（一般、嚴重或者特別嚴重） 。

根據(jù)　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）     的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）作出　　　　　　　　　　　　　　　　　　的行政處罰。

依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當自收到本告知書之日起3日內(nèi)向本機關(guān)提出申請。逾期不申請聽證的，視為你（單位）放棄聽證權(quán)利。

                   　　　　　　　　　　行政機關(guān)印章

                          年   月   日

行政機關(guān)地址：                    郵政編碼：              

行政機關(guān)聯(lián)系人：          　    　聯(lián)系電話：              

18.行政處罰聽證申請書

申請人姓名：         身份證號碼：         住址：         

所在單位：             電話：         郵編：         

申請單位名稱：           　  法定代表人姓名：            

住址：                 電話：         郵編：         

與本案關(guān)系：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

委托代理人姓名：           身份證號碼：                   

住址：                 電話：                         

申請聽證目的（主要要求）：                                 

申請聽證的事實和理由：                                    

聽證申請人：（簽名或蓋章）  

委托代理人：（簽名或蓋章） 

                                年   月   日

注：行政處罰聽證申請人是單位的，應(yīng)當蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當簽名，以下文書與此相同要求。

19.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書

    罰聽通字〔  〕第   號

                        ：

根據(jù)你（單位）     年   月   日就   （具體案由）      一案提出的聽證要求，本機關(guān)決定于     年  月  日  時  分在 （ 聽證地點）舉行聽證。本次聽證由  （單位、職務(wù)、姓名）  為聽證主持人，        為記錄人。請你（單位）或者委托代理人持本通知準時參加。

如你（單位）認為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請回避。申請主持人回避，可在聽證舉行前（  月  日前）向本機關(guān)提出申請并說明理由。因特殊原因需申請延期舉行的，應(yīng)當在      年   月   日前向本機關(guān)提出，由本機關(guān)決定是否延期。若無正當理由不按時參加聽證，又不事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利，本機關(guān)將終止聽證。

參加聽證前，請你（單位）注意下列事項：

1.當事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)在聽證舉行前提交由當事人或當事人的法定代表人簽署的授權(quán)委托書，載明委托的事項、權(quán)限和期限。

2.參加聽證時應(yīng)攜帶當事人或委托代理人的身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。

3.當事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機關(guān)聯(lián)系人。

行政機關(guān)聯(lián) 系 人：　　　　　　聯(lián)系電話：

行政機關(guān)單位地址：　　　　　　　　　　　

行政機關(guān)印章

                        　　　　　　　　　　　年  月  日

行政處罰聽證申請人或委托代理人：　簽名或蓋章　

                                   年 　月  日

注：本文書一式兩份。一份送達聽證申請人，一份行政機關(guān)存檔。

20.行政處罰聽證筆錄

（案由×××）

聽證時間：     　年     月     日   　時  　 分至     日　  時  　 分

聽證地點：                                        聽證方式：                   

聽證申請人：                    法定代表人（負責人）：              性別：      

工作單位：                          職務(wù)或職業(yè)：        身份證號：             

住址（住所）：                           郵編：           電話：                

委托代理人：                     性別：      身份證號：                        

工作單位：                              職務(wù)：          電話：                 

委托代理人：                     性別：      身份證號：                        

工作單位：                              職務(wù)：          電話：                 

其他參加人：                                                                   

案件承辦人：                      工作單位及職務(wù)：                             

案件承辦人：                      工作單位及職務(wù)：                             

聽證主持人：                      工作單位及職務(wù)：                              

記錄人：               　　　　　 工作單位及職務(wù)：                             

聽證記錄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

聽證申請人、記錄人應(yīng)當逐頁簽字確認                                              

   尾頁：在有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實。”并簽名。

聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）

其他參加人：簽名、日期   

案件調(diào)查人簽名、日期      

聽證主持人：簽名、日期

記錄人：簽名、日期

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21.陳述（申辯）筆錄

陳述（申辯）時間：   年    月   日   時  分至   時   分

陳述（申辯）地點：                                       

陳述（申辯）人：                        性別：           

工作單位：                              電話：           

住址：                                  郵編：           

記錄人：                    執(zhí)法證號：      　　        

陳述（申辯）請求：                                      

事實和理由：                                           

陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當逐頁簽字確認                  

　　（以下是筆錄尾頁）　　　　　　　　　　　　　　　　　

陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。”　　 

陳述（申辯）人簽字：           　　　    年     月    日

記錄人簽字：                    　　     年     月    日

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22.（行政機關(guān)名稱）案件移送函

     罰移送字〔  〕第  號

               :

     本機關(guān)于   年   月   日對         

              　　　   一案立案調(diào)查,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn):   （應(yīng)當移送的理由）  　　                   ,此案超出本機關(guān)管轄范圍。

     依照                                       規(guī)定,現(xiàn)將該案移送你單位處理。    

      附：

      1.案件有關(guān)材料     件：

　（1）……

（2）……

      2.移送案件涉案物品清單（22－1）

　行政機關(guān)印章

                          年   月   日

22－1.移送案件涉案物品清單

單位（印章）：

移送案件接收人：                      年    月    日

移送案件移送人：          、              年  月  日

注：本文書一式兩份。一份送達被移送單位，一份行政機關(guān)存檔。

23.行政處罰決定審批表

（當事人提出陳述、申辯意見或聽證要求時，適用本表）

24.（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書

          罰決字〔  〕第  號

當事人：

（個人）姓名：                                       

        身份證（其他有效證件）號碼：                 

（單位）名稱：                                       

        法定代表人（負責人）：                        

住所（地址）：                           　　　　     

本機關(guān)于      年     月     日對     （案由）     案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。  （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標準》，你（單位）的違法行為為　輕微（一般、嚴重或者特別嚴重） 。

根據(jù)　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）作出如下行政處罰：

1.×××；

2.x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）。

你（單位）應(yīng)當自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳至     銀行（賬號：               ）。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，本機關(guān)將依法　　申請人民法院強制執(zhí)行（依法有強制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強制執(zhí)行”）。

行政機關(guān)印章  

年   月   日

25.行政處罰文書送達回證

26.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表

27.行政處罰案件結(jié)案審批表

№: ××××

28.（行政機關(guān)名稱）當場行政處罰決定書（存根聯(lián)）                                                                                    當罰字〔  〕第   號

（當事人名稱或姓名）   于    年   月   日    時，在     （違法地點）   因 （行為方式）  的行為，違反了     （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）        的規(guī)定。執(zhí)法人員當場告知其違法事實、依據(jù)和權(quán)利， （聽取當事人陳述申辯的情況） 。現(xiàn)依據(jù)   （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）    ，本機關(guān)當場決定對其處以警告和罰款   千  百  拾  元的處罰。繳款方式：（1）當場收繳。（2）要求其在收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至     （銀行名稱、賬號、賬戶）    。 

當事人簽名：         身份證或其他有效證件名稱、證號：                      

聯(lián)系地址：                           郵編：            電話：              

執(zhí)法人員簽名：                      年  月  日

………………………………………（加蓋行政機關(guān)騎縫章）……………………………………

№: ××××

（行政機關(guān)名稱） 當場行政處罰決定書

   當罰字〔  〕第   號

當事人名稱或姓名：                         性別：   身份證號：             

法定代表人或負責人姓名：           職務(wù)：         地址：                       

你（單位）于      年  月  日    時，在       （違法地點）        因         （行為方式）  的行為，違反了      （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）   的規(guī)定，事實確鑿。本機關(guān)執(zhí)法人員當場向你（單位）告知了違法事實、依據(jù)和依法享有的權(quán)利。    并聽取了你（單位）的陳述申辯（或：對此，你（單位）未作陳述申辯）     。現(xiàn)依據(jù)   （法律依據(jù)名稱條、款、項具體內(nèi)容）                         ，本機關(guān)決定對你（單位）處以下行政處罰：

1.警告；  2.罰款人民幣    千    百    拾    元整（大寫）。  ￥：            

繳納罰款方式：（1）當場收繳。    （2）自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至     （××路×號××××銀行）      。賬號：  0000000000  戶名：    （×××專戶）   。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號：                          或者行政機關(guān)印章

年   月   日