河南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)系統(tǒng)
行政處罰文書格式范本
（試行）
河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳
二零二二年四月
說(shuō) 明
1.《河南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)系統(tǒng)行政處罰文書格式范本（試行）》適用于全省各級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)系統(tǒng)行政執(zhí)法文書制作。
2.制作、打印執(zhí)法文書，請(qǐng)參照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》。
3.填寫當(dāng)事人的基本情況時(shí)，其姓名或名稱應(yīng)與身份證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證明當(dāng)事人主體資格的材料保持一致。填寫依據(jù)時(shí)，應(yīng)寫明引用法律的全稱和具體的條、款、項(xiàng)。
4.填寫案由應(yīng)按照“當(dāng)事人姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)+案”的格式填寫。
5.制作筆錄發(fā)現(xiàn)確需修改的，應(yīng)將修改處劃掉，在旁邊空隙處書寫正確文字后，由當(dāng)事人或相關(guān)人員按手印或簽名進(jìn)行確認(rèn)。修改內(nèi)容不得遮蓋原有記錄內(nèi)容。
6.行政執(zhí)法過(guò)程中實(shí)施行政指導(dǎo)的，可根據(jù)具體情形制作相關(guān)文書。
7.各地住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門可結(jié)合本地實(shí)際，參照適用。
目 錄
1. 案卷封面 1
2. 案卷目錄 2
3. 行政處罰委托書 3
4. 行政處罰案件（不予）立案審批表 4
5.（行政機(jī)關(guān)名稱）立案通知書 5
6. 詢問(wèn)筆錄 6
7. 現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄 7
8. 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖 9
9. 現(xiàn)場(chǎng)照片及說(shuō)明 10
10. 電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄 11
11. （行政機(jī)關(guān)名稱）取證單 12
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）送達(dá)地址及方式確認(rèn)書 13
13.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書 14
14.（行政機(jī)關(guān)名稱）整改復(fù)查意見(jiàn)書 15
15.（行政機(jī)關(guān)名稱）復(fù)工通知書 16
16.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令退賠違法所得通知書 17
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）限期提供材料通知書 18
18.（行政機(jī)關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函 19
19.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書 20
20.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書 21
21. 先行登記保存證據(jù)審批表 22
22.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書 23
23.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書 24
24. 電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表 25
25. 涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表 26
26.（行政機(jī)關(guān)名稱）查封（扣押）決定書 27
27.（行政機(jī)關(guān)名稱）延長(zhǎng)查封（扣押）期限決定書 29
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）查封（扣押）物品移送告知書 30
29. 查封（扣押）現(xiàn)場(chǎng)筆錄 31
30.（行政機(jī)關(guān)名稱）解除查封（扣押）決定書 33
31. 案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告 35
32.（不予）行政處罰事先告知審批表 36
33.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書 37
34.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書 38
35. 陳述申辯筆錄 39
36. 陳述申辯復(fù)核意見(jiàn)書 40
37.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽(tīng)證通知書 41
38.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽(tīng)證公告 42
39. 行政處罰聽(tīng)證筆錄 43
40. 行政處罰聽(tīng)證報(bào)告 44
41. 重大復(fù)雜案件集體討論筆錄 45
42. 案件移送審批表 46
43. 案件移送函 47
44.（不予）行政處罰決定審批表 49
45.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰決定書 50
46.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書 51
47.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書 52
48. 行政處罰文書送達(dá)回證 53
49. 行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表 54
50.（行政機(jī)關(guān)名稱）延期（分期）繳納罰款決定書 55
51.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予延期（分期）繳納罰款決定書 56
52. 行政處罰沒(méi)收財(cái)物處理審批表 57
53. 沒(méi)收財(cái)物處理清單 58
54.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政決定履行催告書 59
55.（行政機(jī)關(guān)名稱）代履行決定書 60
56.（行政機(jī)關(guān)名稱）代履行催告書 61
57.（行政機(jī)關(guān)名稱）立即代履行決定書 62
58.（行政機(jī)關(guān)名稱）立即代履行事后通知書 63
59.（行政機(jī)關(guān)名稱）代履行完畢確認(rèn)書 64
60.（行政機(jī)關(guān)名稱）代履行費(fèi)用追繳決定書 65
61．（行政機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行審批表 66
62．強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書 67
63．行政強(qiáng)制執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄 69
64．行政處罰案件結(jié)案審批表 70
65. 卷內(nèi)備考表 71
1.案卷封面
行政機(jī)關(guān)名稱
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年度行政處罰案卷 | |||
案件名稱 | |||
行政處罰 決定書文號(hào) | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
承辦單位 | 承 辦 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 結(jié)案日期 | 年 月 日 |
歸 檔 人 | 歸檔日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 歸 檔 號(hào) | ||
本案共 卷 頁(yè) 第 卷 | |||
2.案卷目錄
序號(hào) | 文 號(hào) | 文書名稱 | 日 期 | 頁(yè) 碼 | 備注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
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3.行政處罰委托書
（文號(hào)）
委托行政機(jī)關(guān)：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 地址：
受委托組織：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，經(jīng)（委托行政機(jī)關(guān)）與（受委托組織）研究，現(xiàn)由（委托行政機(jī)關(guān)）委托（受委托組織）實(shí)施：（處罰事項(xiàng)和實(shí)施范圍）。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托期間，（受委托組織）在委托范圍內(nèi)，必須以（委托行政機(jī)關(guān)）的名義實(shí)施行政處罰，并接受（委托行政機(jī)關(guān)）的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由（委托行政機(jī)關(guān)）承擔(dān)。（受委托組織）不得將委托事項(xiàng)再委托。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽名 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽名
委托行政機(jī)關(guān)（印章） 受委托組織 （印章）
年 月 日 年 月 日
4.行政處罰案件（不予）立案審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
案件來(lái)源 | □檢查 □投訴 □舉報(bào) □移送 □曝光 □交辦 □其他 | |||
簡(jiǎn)要案情 | ||||
（不予） 立案依據(jù) | ||||
承辦人 意 見(jiàn) | （建議立案或不立案及不立案理由）
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意，建議該案件主辦人是 ，協(xié)辦人是 ） 負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
5.（行政機(jī)關(guān)名稱）立案通知書
（文號(hào)）
（個(gè)人姓名或單位名稱）：
你（單位）涉嫌實(shí)施的 行為，本機(jī)關(guān)已依法予以立案，并將開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查。調(diào)查終結(jié)后，本機(jī)關(guān)將依法作出處理。
根據(jù) 《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十五條第二款的規(guī)定，你（單位）有義務(wù)如實(shí)回答本機(jī)關(guān)的詢問(wèn)，并協(xié)助本機(jī)關(guān)依法開(kāi)展調(diào)查或者檢查，不得阻撓。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十五條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。在本機(jī)關(guān)調(diào)查期間，你（單位）可以陳述事實(shí)、理由，提交相應(yīng)證據(jù)。本機(jī)關(guān)將對(duì)你（單位）提出的意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核；你（單位）提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，本機(jī)關(guān)將予以采納。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
聯(lián) 系 電 話： 地 址：
當(dāng)事人（委托代理人）：簽名按指印 年 月 日
6.詢問(wèn)筆錄
第（ ）次
詢問(wèn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
詢問(wèn)地點(diǎn)： 詢問(wèn)事由： 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)： 記錄人： 執(zhí)法證號(hào)：
一、被調(diào)查詢問(wèn)人基本情況
被詢問(wèn)人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
與本案關(guān)系：（是當(dāng)事人、法定代表人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、受委托人、監(jiān)護(hù)或其他）
二、告知事項(xiàng)
問(wèn)：我們是 的行政執(zhí)法人員 ， ，執(zhí)法證號(hào)分別是 ， ，這是我們的執(zhí)法證件，請(qǐng)你確認(rèn)。現(xiàn)依法向你調(diào)查（詢問(wèn)），請(qǐng)如實(shí)回答所問(wèn)問(wèn)題。如認(rèn)為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請(qǐng)回避，你是否申請(qǐng)回避?
答：（申請(qǐng)回避及理由或不申請(qǐng)回避）
三、詢問(wèn)內(nèi)容
問(wèn)：（采用一問(wèn)一答方式進(jìn)行）
答：
問(wèn)：你是否有閱讀能力，若閱讀有困難，我們可以讀給你聽(tīng)。請(qǐng)你仔細(xì)核對(duì)以上筆錄，若筆錄有誤請(qǐng)指出來(lái)，我們將給予更正，若筆錄與你說(shuō)的一致，請(qǐng)你確認(rèn)無(wú)誤后在筆錄上逐頁(yè)簽名按手印確認(rèn)。
（以下是筆錄尾頁(yè)）
被詢問(wèn)人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，注明拒簽事由）。
被調(diào)查（詢問(wèn)）人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
7.現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄
檢查（勘驗(yàn)）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
記錄人：
一、被檢查（勘驗(yàn)）人（單位）基本情況
被檢查（勘驗(yàn)）單位名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
住址： 電 話：
被檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住址： 電 話：
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：
二、見(jiàn)證人基本情況
見(jiàn)證人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
三、告知事項(xiàng)（表明身份及告知記錄）
問(wèn)：我們是 的行政執(zhí)法人員 ， ，執(zhí)法證號(hào)分別是 ， ，這是我們的執(zhí)法證件，請(qǐng)你確認(rèn)。請(qǐng)配合開(kāi)展檢查（勘驗(yàn)），并如實(shí)回答所問(wèn)問(wèn)題。如認(rèn)為執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，可以申請(qǐng)回避，你是否申請(qǐng)回避？
答：（申請(qǐng)回避及理由或不申請(qǐng)回避）
四、現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）情況
檢查（勘驗(yàn)）記錄：1.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)情況；2.在場(chǎng)人、見(jiàn)證人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人；3.法定許可證件查驗(yàn)、檢查勘驗(yàn)對(duì)象情況；4.現(xiàn)場(chǎng)檢查情況（施工進(jìn)度及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況）；5.其他需要記錄的情況；6.注明是否拍攝了現(xiàn)場(chǎng)照片或執(zhí)法全過(guò)程音像記錄，是否進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。7.其他需要記錄的情況。
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁(yè)）
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，注明拒簽事由）。
被檢查（勘驗(yàn)）人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
9.現(xiàn)場(chǎng)照片及說(shuō)明
（照片粘貼處）
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照片內(nèi)容： | ||||||
拍攝地點(diǎn)： | 拍 攝 人： | |||||
拍攝時(shí)間： 年 | 月 | 日 | 時(shí) | 分 | 制 作 人： | |
當(dāng) 事 人： | ||||||
見(jiàn) 證 人： | ||||||
行政執(zhí)法人員： 行政執(zhí)法人員： | 執(zhí)法證件號(hào)： 執(zhí)法證件號(hào)： | |||||
當(dāng)事人聯(lián)系地址： | 聯(lián)系電話： | |||||
備 注： | ||||||
10.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
地點(diǎn)：
□被檢查單位名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址： 電 話：
□被檢查人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住址： 電 話：
提取人：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
提取的電子數(shù)據(jù)原始存儲(chǔ)介質(zhì)名稱及狀態(tài)：
提取方法和過(guò)程：
提取的電子數(shù)據(jù)內(nèi)容：
電子數(shù)據(jù)的完整性校驗(yàn)值：
被檢查人（單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁(yè)）
被檢查人（單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，注明拒簽事由）。
被檢查人（單位）：簽名或蓋章 年 月 日
提取人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
證據(jù)名稱 | |||
取證時(shí)間 | 證據(jù)提供人意見(jiàn)：以下證據(jù)由本人（單位）提供，保證提供的材料及所反映的事實(shí)是真實(shí)的，如作偽證，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
提供人簽字或蓋章： | ||
取證地點(diǎn) | |||
取 證 人 （執(zhí)法證件號(hào)） | |||
提 供 人 | |||
（證據(jù)粘貼處/證據(jù)明細(xì)登記處） 例：身份證復(fù)印件 施工許可證（含附件）4頁(yè) 施工總承包合同50頁(yè) 監(jiān)理合同20頁(yè)
| （加蓋單位騎縫章、身份證復(fù)印件可不加蓋印章） | ||
告知： 1.如果屬于當(dāng)事人或者知情人（組織）提供的，提供人簽字后表示已經(jīng)確認(rèn)本證據(jù)單上的證據(jù)材料是其提供的，保證所提供的證據(jù)材料以及所證明的事實(shí)是真實(shí)的，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2.本件非原件的，本件上應(yīng)由原件持有人簽字（蓋章）確認(rèn)與原件無(wú)誤。 | |||
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）送達(dá)地址及方式確認(rèn)書
案件名稱 | ||||||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||||||
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 | ||||||||
地 址 | 電 話 | |||||||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||||||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||||||
住 址 | 電 話 | |||||||
行政機(jī)關(guān) | 聯(lián) 系 人 | 電 話 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事項(xiàng) | 1.為便于當(dāng)事人及時(shí)收到相關(guān)文書，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址。 2.確認(rèn)的送達(dá)地址適用于行政處罰全過(guò)程。如果送達(dá)地址有變更，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知變更后的送達(dá)地址。 3.如果提供的地址不確切，或者不及時(shí)告知變更后的地址，使文書無(wú)法送達(dá)或者未及時(shí)送達(dá)，當(dāng)事人將自行承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。 4.接受電子送達(dá)方式的，以發(fā)送方設(shè)備顯示發(fā)送成功視為送達(dá)。但當(dāng)事人證明到達(dá)其特定系統(tǒng)的日期與發(fā)送方對(duì)應(yīng)系統(tǒng)顯示發(fā)送成功的日期不一致的，以當(dāng)事人證明到達(dá)其特定系統(tǒng)的日期為準(zhǔn)。 | |||||||
送達(dá)地址 及 方 式 | 簽 收 人 | 手機(jī)號(hào)碼 | ||||||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||||||
確認(rèn)送達(dá)地址 | 郵 編 | |||||||
是否接受 電子送達(dá) | □手機(jī)號(hào)碼： □是 □傳真號(hào)碼： □電子郵箱： | □否 | ||||||
當(dāng)事人 確 認(rèn) | 我已閱讀（聽(tīng)明白）本確認(rèn)書的告知事項(xiàng)，提供了上欄送達(dá)地址，確認(rèn)了上欄送達(dá)方式，并保證所提供的各項(xiàng)內(nèi)容是正確的、有效的。如在案件辦理過(guò)程中發(fā)生變化，將及時(shí)書面告知你單位。
當(dāng)事人:簽名或蓋章 年 月 日 | |||||||
（文號(hào)）
13.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書
（文號(hào)）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)： ，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）：
□立即停止違法行為。
□限期改正違法行為，于 年 月 日前改正，具體改正內(nèi)容及要求如下：
你（單位）如不服本通知，可以自收到本通知書之日起六十日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知書之日起六個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
14.（行政機(jī)關(guān)名稱）整改復(fù)查意見(jiàn)書
（文號(hào)）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書》（文號(hào)），經(jīng)對(duì)你（單位）整改情況進(jìn)行復(fù)查：
□你（單位）已經(jīng)按照要求整改完畢。
□你（單位）未按照要求整改，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
15.（行政機(jī)關(guān)名稱）復(fù)工通知書
（文號(hào)）
：
經(jīng)查，你（單位）于 年 月 日，在
進(jìn)行 的行為。根據(jù)
的規(guī)定，責(zé)令你（單位）自 年 月 日停工。現(xiàn)經(jīng)查驗(yàn)，你（單位）已 。現(xiàn)通知你（單位）可以自 年 月 日起復(fù)工。
特此通知。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
16.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令退賠違法所得通知書
（文號(hào)）
：
經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)： ，違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十八條第二款規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，將 （大寫） 元退賠給 。除依法應(yīng)當(dāng)退賠的外，本機(jī)關(guān)將依法予以沒(méi)收。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）限期提供材料通知書
（文號(hào)）
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十五條第二款和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容 ） 的規(guī)定，請(qǐng)你（單位）自收到本通知書之日起 日內(nèi)，向本機(jī)關(guān)提供以下材料：
1.
2.
3.
逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依法承擔(dān)法律責(zé)任。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
18. （行政機(jī)關(guān)名稱）協(xié)助調(diào)查函
（文號(hào)）
：
在辦理 案件中，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十六條和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，請(qǐng)你單位協(xié)助以下事項(xiàng)：
1.
2.
3.
請(qǐng)自收到協(xié)助調(diào)查函之日起 日內(nèi)將調(diào)查結(jié)果及相關(guān)材料告知我單位。需要延期完成或者無(wú)法協(xié)助的，請(qǐng)?jiān)谄谙迣脻M前予以書面告知并說(shuō)明理由。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
19.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書
（文號(hào)）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的下列物品（見(jiàn)抽樣取證物品清單）進(jìn)行抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
20.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書
（文號(hào)）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書》（文號(hào)），對(duì) 等物品進(jìn)行了抽樣取證。根據(jù)調(diào)查（檢驗(yàn)、檢測(cè)、鑒定）結(jié)果，依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對(duì)被抽樣取證的物品作出以下處理（見(jiàn)抽樣取證物品處理清單）。
附：抽樣取證物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) | 處理方式 |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
21.先行登記保存證據(jù)審批表
案件名稱 | |||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | |||
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 | |||||
地 址 | 電 話 | ||||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | ||||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | ||||
住 址 | 電 話 | ||||
擬 先 行 登記保存證據(jù)地點(diǎn) | 擬 先 行 登記保存 證據(jù)期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登記保存證據(jù) 的 理 由 | |||||
先行登記保存證據(jù)法律依據(jù) | |||||
承辦人 意 見(jiàn) | （建議先行登記保存證據(jù)）
承辦人：簽名 年 月 日 | ||||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或擬不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||||
22.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書
（文號(hào)）
：
你（單位）因 行為，涉嫌違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的下列物品（見(jiàn)先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
23.（行政機(jī)關(guān)名稱）
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
（文號(hào)）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（文號(hào)），對(duì) 等物品先行登記保存證據(jù)。本機(jī)關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對(duì)先行登記保存證據(jù)物品以 方式，存放于 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，對(duì)被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見(jiàn)先行登記保存證據(jù)物品處理清單）。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) | 處理方式 |
當(dāng)事人：簽名或蓋章 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
24.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表
案件名稱 | |||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備情 況 | 設(shè)備名稱 | 設(shè)備編號(hào) | |||
設(shè)置地點(diǎn) | |||||
記錄時(shí)間 | |||||
記錄違法 事實(shí)以及 證明事項(xiàng) | |||||
法 制 和 技 術(shù) 審 核 情 況 | 電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否符合標(biāo)準(zhǔn) | □是□否 | |||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否設(shè)置合理 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否標(biāo)志明顯 | □是□否 | ||||
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備設(shè)置地點(diǎn)是否向社會(huì)公布 | □是□否 | ||||
記錄內(nèi)容是否真實(shí)、清晰、完整、準(zhǔn)確 | □是□否 | ||||
是否發(fā)現(xiàn)其他不符合要求的情況 | □是□否 | ||||
審核意見(jiàn) |
（經(jīng)審核，該設(shè)備符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，記錄內(nèi)容符合證據(jù)要求。）
審核人：簽名 年 月 日 | ||||
25.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表
案件名稱 | ||||
1 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項(xiàng) | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) | |||
拍攝時(shí)間 | 拍攝地點(diǎn) | |||
2 | 記錄內(nèi)容 | |||
證明事項(xiàng) | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) | |||
拍攝時(shí)間 | 拍攝地點(diǎn) | |||
制 作 人 | 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)： | |||
制作方法 | ||||
26.（行政機(jī)關(guān)名稱）查封（扣押）決定書
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
經(jīng)查，你（單位）存在 的違法行為，依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，決定對(duì)你（單位）的 予以查封（扣押），清單附后。
查封（扣押）期限為 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。如因檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫或者技術(shù)鑒定需要順延期限的，或因情況復(fù)雜依法需要延長(zhǎng)期限的，本機(jī)關(guān)將另行書面告知。在查封（扣押）期限內(nèi)，你（單位）不得損毀、銷毀或轉(zhuǎn)移。
查封（扣押）現(xiàn)場(chǎng)/物品存放地點(diǎn)： 。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法直接向 人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
地 址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
26-1查封（扣押）物品清單
序號(hào) | 物品名稱 | 規(guī)格 型號(hào) | 數(shù) 量 | 生產(chǎn)日期 （批號(hào)） | 生產(chǎn) 單位 | 物品 特征 | 備注 |
27.（行政機(jī)關(guān)名稱）
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
因你（單位） 的行為，涉嫌違反了 的規(guī)定。本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出《查封（扣押）決定書》（文號(hào)），對(duì)你（單位）的有關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施或物品實(shí)施了查封（扣押）。
現(xiàn)因（具體理由） ，根據(jù) 的規(guī)定，決定延長(zhǎng)查封（扣押）期限 日（延長(zhǎng)時(shí)間自 年 月 日至 年 月 日止）。
如你（單位）不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在六個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起行政訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
地 址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
查封（扣押）物品移送告知書
（文號(hào)）
（個(gè)人姓名或單位名稱） ：
你（單位）（ 案由 ）一案，根據(jù)法律規(guī)定，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日依法移送 （被移送機(jī)關(guān)名稱） 處理。
依據(jù)（查封（扣押）決定書及文號(hào)）實(shí)施查封（扣押）的 （物品）也一并移送。
被移送機(jī)關(guān)地 址：
被移送機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
聯(lián) 系 電 話： 地 址：
當(dāng)事人（被委托人）簽名： 年 月 日
29.查封（扣押）現(xiàn)場(chǎng)筆錄
實(shí)施事由：
實(shí)施時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
實(shí)施地點(diǎn)： 天氣：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
執(zhí)法證件號(hào)：
記 錄 人： 執(zhí)法證件號(hào)：
當(dāng) 事 人： 法定代表人或負(fù)責(zé)人：
住所（住址）: 聯(lián)系電話：
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：
一、現(xiàn)場(chǎng)情況及告知事項(xiàng)：
對(duì)當(dāng)事人涉嫌 的行為，行政執(zhí)法人員依法實(shí)施查封（扣押）。
□1．當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)，行政執(zhí)法人員向當(dāng)事人：
（1）出示行政執(zhí)法證件；
（2）告知采取查封（扣押）的理由是 （具體理由） ，
根據(jù) 的規(guī)定；
（3）告知對(duì)采取的查封（扣押）如有異議的，可以進(jìn)行陳述、申辯；
（4）告知如對(duì)本查封（扣押）不服，可以在收到?jīng)Q定書之日起六十日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以在收到?jīng)Q定書之日起六個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
當(dāng)事人（法定代表人或負(fù)責(zé)人）：簽名或蓋章 年 月 日
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
□2．當(dāng)事人不在現(xiàn)場(chǎng)：
行政執(zhí)法人員邀請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人 （見(jiàn)證人姓名） 到場(chǎng)，并出示行政執(zhí)法證件。
二、當(dāng)事人的陳述、申辯情況：
□當(dāng)事人未進(jìn)行陳述、申辯。
□當(dāng)事人進(jìn)行了陳述申辯稱：（陳述、申辯的具體內(nèi)容）。
三、現(xiàn)場(chǎng)處理情況：
□行政執(zhí)法人員聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯后，認(rèn)為
。
□行政執(zhí)法人員對(duì) （場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物的名稱、數(shù)量等） 實(shí)施了查封（扣押）。
□行政機(jī)關(guān)作出了 （查封（扣押）決定文書名稱和文號(hào)） ，并交由 簽名確認(rèn)。
□行政執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)向當(dāng)事人交付上述（查封（扣押）決定文書名稱）。
□行政執(zhí)法人員對(duì)實(shí)施查封（扣押）的過(guò)程進(jìn)行了音像記錄。
□
（以下是筆錄尾頁(yè)）
當(dāng)事人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，注明拒簽事由）。
當(dāng)事人（法定代表人或負(fù)責(zé)人）：簽名或蓋章 年 月 日
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
因你（單位）涉嫌 的違法行為，本機(jī)關(guān)于
年 月 日，向你（單位）作出《查封（扣押）決定書》（文號(hào)），對(duì)你（單位）有關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施或物品予以查封（扣押）。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十八條的規(guī)定，決定解除對(duì)相應(yīng)場(chǎng)所、設(shè)施或物品的查封（扣押）。你（單位）于 年 月 日前到 （具體地點(diǎn)） 取回。逾期不取回的，本機(jī)關(guān)將依法予以處置。
如你（單位）不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在 六個(gè)月內(nèi)直接向
人民法院提起行政訴訟。
附：解除查封（扣押）清單
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
地 址： 郵政編碼：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
30-1查封（扣押）物品清單
序號(hào) | 物品名稱 | 規(guī)格 型號(hào) | 數(shù) 量 | 生產(chǎn)日期 （批號(hào)） | 生產(chǎn) 單位 | 物品 特征 | 備注 |
31.案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告
單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地 址： 電 話：
個(gè)人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
調(diào)查時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日
案件承辦人： 、
內(nèi)容：
一、當(dāng)事人違法的事實(shí)和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容。
二、根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和社會(huì)危害程度，參照《行政處罰裁量基準(zhǔn)》，載明違法行為適用的行政處罰裁量具體內(nèi)容、等次。
三、擬作出行政處罰的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容及行政處罰建議。
年 月 日
32.（不予）行政處罰事先告知審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人
| 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
權(quán)利告知 | □陳述申辯 □ 聽(tīng)證 | |||
簡(jiǎn)要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意的理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn) | （通過(guò)或不予通過(guò)及不予通過(guò)理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
33.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰事先告知書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》□第三十條□第三十一條□第三十三條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）不予行政處罰。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見(jiàn)，或到（ 地點(diǎn) ）進(jìn)行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你（單位） 放棄陳述、申辯權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
34.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照（行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容），你（單位）的違法行為屬于 （輕微、一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起 5日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見(jiàn)，或到（ 地點(diǎn) ）進(jìn)行陳述、申辯。逾期未陳述、申辯的，視為你（單位）放棄陳述、申辯權(quán)利。
□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽(tīng)證。如你（單位）要求聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)自收到本告知書之日起5日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出。逾期不提出聽(tīng)證的，視為你（單位）放棄聽(tīng)證權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
35.陳述申辯筆錄
陳述申辯時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
陳述申辯地點(diǎn)：
□單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 地址： 電話：
□個(gè)人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
記 錄 人：
陳述申辯內(nèi)容：記錄當(dāng)事人或陳述申辯人對(duì)案件事實(shí)、處罰理由和依據(jù)、執(zhí)法程序及案件性質(zhì)、處罰情節(jié)輕重等陳述申辯的內(nèi)容；承辦人員根據(jù)需要，可詢問(wèn)當(dāng)事人有關(guān)情況。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁(yè)）
當(dāng)事人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。” （拒絕簽注的，注明拒簽事由）
陳述申辯人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
記錄人：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
36.陳述申辯復(fù)核意見(jiàn)書
案件名稱 | ||||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡(jiǎn)要案情及擬處罰 意 見(jiàn) | ||||
陳述申辯 情 況 | ||||
承 辦 人 意 見(jiàn) | （建議采納或不采納，以及不采納的理由）
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
37.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽(tīng)證通知書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的聽(tīng)證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí) 分在（聽(tīng)證地點(diǎn)和聽(tīng)證方式）舉行（公開(kāi)/不公開(kāi)）聽(tīng)證。本次聽(tīng)證由 為聽(tīng)證主持人， 為聽(tīng)證員， 為記錄員， 為翻譯人員， 為鑒定人， 為勘驗(yàn)人，請(qǐng)你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時(shí)參加。
如你（單位）認(rèn)為聽(tīng)證主持人、聽(tīng)證員、記錄員、翻譯人員、鑒定人、勘驗(yàn)人等與本案有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響聽(tīng)證公正的，有權(quán)申請(qǐng)回避。申請(qǐng)回避，應(yīng)當(dāng)自收到聽(tīng)證通知書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)并說(shuō)明理由。你（單位）有正當(dāng)理由需申請(qǐng)延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日前提出，由聽(tīng)證主持人決定是否延期。若無(wú)正當(dāng)理由拒不出席聽(tīng)證的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽(tīng)證。
參加聽(tīng)證前，請(qǐng)你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.當(dāng)事人可親自參加聽(tīng)證，也可以委托1-2名代理人參加聽(tīng)證。委托代理人參加聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證舉行前提交由當(dāng)事人簽署或蓋章的授權(quán)委托書，載明委托的事項(xiàng)和權(quán)限。
2.參加聽(tīng)證時(shí)，當(dāng)事人或委托代理人應(yīng)攜帶身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。
3.當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
38.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽(tīng)證公告
（文號(hào)）
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第六十三條、第六十四條和（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)
案件名稱（包括當(dāng)事人姓名或者名稱、案由）舉行聽(tīng)證，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、聽(tīng)證時(shí)間：
二、聽(tīng)證地點(diǎn)：
三、聽(tīng)證方式：
四、聽(tīng)證內(nèi)容：
需要旁聽(tīng)聽(tīng)證的人員，可于 年 月 日前到本機(jī)關(guān)辦理參加聽(tīng)證有關(guān)手續(xù)。
特此公告。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電話：
行政機(jī)關(guān)地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
39.行政處罰聽(tīng)證筆錄
案件名稱：
聽(tīng)證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
聽(tīng)證地點(diǎn)： 聽(tīng)證方式：
□單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 地 址： 電話：
□個(gè)人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 工作單位：
聽(tīng)證主持人： 工作單位：
聽(tīng)證員： 工作單位：
記錄員： 工作單位：
聽(tīng)證記錄：（記錄聽(tīng)證會(huì)開(kāi)始階段內(nèi)容、調(diào)查階段內(nèi)容、辯論階段內(nèi)容、最后陳述申辯內(nèi)容）
聽(tīng)證人員、聽(tīng)證參加人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁(yè)）
聽(tīng)證參加人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，聽(tīng)證主持人注明拒簽事由）。
當(dāng)事人（委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日
其他參加人：簽名 年 月 日
案件調(diào)查人：簽名 年 月 日
聽(tīng)證主持人：簽名 年 月 日
聽(tīng) 證 員：簽名 年 月 日
記 錄 員：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
40.行政處罰聽(tīng)證報(bào)告
案件名稱：
聽(tīng)證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
聽(tīng)證地點(diǎn)：
聽(tīng)證主持人： 工作單位：
聽(tīng) 證 員： 工作單位：
記 錄 員： 工作單位：
其他參加人： 工作單位：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號(hào)：
案件調(diào)查人： 執(zhí)法證號(hào)：
組織聽(tīng)證機(jī)關(guān)：
一、當(dāng)事人基本情況
□單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 地 址： 電話：
□個(gè)人姓名： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
委托代理人： 工作單位：
證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址： 電 話：
二、聽(tīng)證基本情況
三、處理意見(jiàn)和建議
聽(tīng)證主持人：簽名 年 月 日
聽(tīng)證員：簽名 年 月 日
41.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄
案件名稱：
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
地點(diǎn)：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人及職務(wù)：
列席人及職務(wù)：
案件承辦人匯報(bào)案件情況：
參加討論人員意見(jiàn)和理由：
結(jié)論性意見(jiàn)：
參加討論人員簽名：
年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
42.案件移送審批表
案件名稱 | ||||
案件類型 | □一般違法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件來(lái)源 | ||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
受移送機(jī)關(guān) | ||||
簡(jiǎn)要案情 及處理情況 | ||||
移送法律 依 據(jù) | ||||
承辦人 意 見(jiàn) | 建議移送 承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （通過(guò)或不予通過(guò)及不予通過(guò)理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
43.案件移送函
（文號(hào)）
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) （案由） 立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)： （移送理由） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單（43－1）
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
43－1.移送案件涉案物品清單
單位（印章）：
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) | 備 注 |
案件接收人：簽名
聯(lián)系電話： 年 月 日
案件移送人：簽名
聯(lián)系電話： 年 月 日
44.（不予）行政處罰決定審批表
案件名稱 | ||||
當(dāng)事人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡(jiǎn)要案情和建議作出（不予）行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 | ||||
當(dāng)事人陳述申辯、聽(tīng)證情況及意見(jiàn)復(fù)核、采納情 況 | ||||
承辦人 意 見(jiàn) |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （通過(guò)或不予通過(guò)及不予通過(guò)理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
45.（行政機(jī)關(guān)名稱）不予行政處罰決定書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。 上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式、闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，依據(jù)（《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十條/第三十一條/第三十三條）和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）不予行政處罰。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十三條第三款的規(guī)定，你（單位）應(yīng)當(dāng):
1.
2.
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
46.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容），你（單位）的違法行為屬于 （輕微、一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）作出以下行政處罰：
1.
2.（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至
銀行（賬號(hào)： ）或者通過(guò)電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（依法有強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強(qiáng)制執(zhí)行”）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
47.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書
（文號(hào)）
□單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地址：
□個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住址：
你（單位） （陳述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容 ） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)和依法享有的權(quán)利， 并聽(tīng)取了你（單位）的陳述申辯/你（單位）未作陳述申辯 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照 （行政處罰裁量基準(zhǔn)的具體內(nèi)容），你（單位）的違法行為屬于 （輕微、一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）作出以下行政處罰：
□1.警告；□2.罰款 （大寫） 元。
繳納罰款方式：□當(dāng)場(chǎng)收繳。 □自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳納至 銀行（賬號(hào)： ）或者通過(guò)電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
當(dāng)事人：簽名 電話： 年 月 日
（當(dāng)事人如果拒絕簽收的，應(yīng)當(dāng)在行政處罰書上簽名）
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 執(zhí)法證號(hào)： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
48.行政處罰文書送達(dá)回證
送達(dá)文書名稱、文號(hào) | |
受送達(dá)人 | |
送達(dá)地點(diǎn) | |
受送達(dá)人（簽名或蓋章） | |
代收人（簽名） | |
代收人與受送達(dá)人關(guān)系 | |
送達(dá)日期 | 年 月 日 |
送達(dá)方式 | □郵寄送達(dá)□委托送達(dá)□公告送達(dá)□留置送達(dá) □直接送達(dá)□當(dāng)事人簽訂確認(rèn)書后以電子方式送達(dá)□轉(zhuǎn)交送達(dá) |
拒收原因 | |
見(jiàn)證人（簽名） | 年 月 日 |
送達(dá)人（簽名） | 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)： 行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)： 年 月 日 |
備 注 |
49.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表
案件名稱 | ||||
行政處罰 決定書文號(hào) | ||||
當(dāng)事人
| 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡(jiǎn)要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
當(dāng)事人申請(qǐng)延期（分期）繳納罰款的理 由 | ||||
承辦人 意 見(jiàn) | 延期（分期）繳納罰款的具體建議
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
50.（行政機(jī)關(guān)名稱）
延期（分期）繳納罰款決定書
（文號(hào)）
：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號(hào)），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位） 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請(qǐng)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)同意你（單位）：
□延期繳納罰款。延長(zhǎng)至 年 月 日。
□分期繳納罰款。于 年 月 日前，共分 期繳納完畢，每期繳納 （大寫） 元。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
51.（行政機(jī)關(guān)名稱）
不予延期（分期）繳納罰款決定書
（文號(hào)）
：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書》（文號(hào)），給予罰款 （大寫） 元的行政處罰決定，你（單位）于 年 月 日提出了延期（分期）繳納罰款申請(qǐng)。
由于 不予延期（分期）繳納罰款理由 ，本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）的申請(qǐng)不符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，不準(zhǔn)予你（單位）延期（分期）繳納罰款。
逾期繳納罰款的，本機(jī)關(guān)可以根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
52.行政處罰沒(méi)收財(cái)物處理審批表
案件名稱 | 行政處罰 決定書文號(hào) | |||
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 | 法定代表人（負(fù)責(zé)人） | ||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | ||||
地 址 | 電 話 | |||
個(gè)人姓名 | 工作單位 | |||
證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
住 址 | 電 話 | |||
簡(jiǎn)要案情 及處罰內(nèi)容 | ||||
沒(méi)收財(cái)物 及 數(shù) 量 | ||||
處理方式 | ||||
承辦人意見(jiàn) |
承辦人：簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | |||
53.沒(méi)收財(cái)物處理清單
（文號(hào)）
案件名稱：
行政處罰決定書文號(hào)：
單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
地 址：
個(gè)人姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼：
住 址：
處理單位：
地 址： 電話：
沒(méi)收物品處理情況明細(xì)表
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級(jí) | 規(guī) 格 | 型 號(hào) | 形 態(tài) | 處理方式 | 處理地點(diǎn) |
以上沒(méi)收物品的處理有相關(guān)音像記錄予以證明。音像記錄資料見(jiàn)
經(jīng)辦人：簽名 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
54.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政決定履行催告書
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（當(dāng)事人為公民的填寫身份證號(hào)）：
法定代表人及身份證號(hào)（當(dāng)事人為公民的不填）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出 （文號(hào)），要求你（單位）（履行義務(wù)的期限、方式及內(nèi)容），而你（單位）至今未履行該義務(wù)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第三十五條、第五十四條等的規(guī)定，本機(jī)關(guān)作如下催告：
一、請(qǐng)于收到本催告書之日起十日內(nèi)，按照上述決定書中規(guī)定的方式依法履行義務(wù)，如對(duì)履行該義務(wù)有陳述、申辯意見(jiàn)，請(qǐng)?jiān)谠撈谙迌?nèi)向本機(jī)關(guān)提出。
二、如無(wú)正當(dāng)理由，逾期仍不履行該義務(wù)的，本機(jī)關(guān)將依法按照方式 執(zhí)行。（①可每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款；②代履行；③申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行；）
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
聯(lián) 系 電 話： 地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
當(dāng)事人或被委托人：簽字或蓋章 年 月 日
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
因 （理由） ，
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出 （文號(hào)），要求你（單位）于 年 月 日前（履行排除妨礙、恢復(fù)原狀等義務(wù)的具體內(nèi)容）。你（單位）未在規(guī)定期限內(nèi)履行上述義務(wù)，本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出《行政決定履行催告書》（文號(hào)），經(jīng)催告后你（單位）仍未履行。
鑒于你（單位）（拒不履行排除妨礙、恢復(fù)原狀等義務(wù)） 的行為，（已經(jīng)或者將危害交通安全、造成環(huán)境污染或者破壞自然資源），根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：
□代履行；□由 （沒(méi)有利害關(guān)系的第三人）代履行。
代履行的標(biāo)的為 。
代履行的方式為 。
代履行的時(shí)間為 。
代履行費(fèi)用預(yù)算為（大寫） 元。
代履行費(fèi)用由 。
地 址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
56.（行政機(jī)關(guān)名稱）
代履行催告書
（文號(hào)）
（自然人姓名或單位名稱） ：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）送達(dá)了《代履行決定書》（文號(hào)），根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十一條的規(guī)定，催告你（單位）自收到本催告書之日起三日內(nèi)履行 義務(wù)。逾期不履行的，□本機(jī)關(guān)□(沒(méi)有利害關(guān)系的第三人)將依法實(shí)施代履行。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
聯(lián) 系 電 話： 地 址：
當(dāng)事人（被委托人）簽名： 年 月 日
57.（行政機(jī)關(guān)名稱）
立即代履行決定書
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
因你（單位） （具體行為內(nèi)容及立即代履行的理由） ，
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十二條以及 （其他法律的名稱及具體條款） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：
□立即代履行；□由（沒(méi)有利害關(guān)系的第三人）立即代履行。
代履行的標(biāo)的為 。
代履行的方式為 。
代履行的時(shí)間為 。
代履行費(fèi)用預(yù)算為（大寫） 元。
代履行費(fèi)用由 。
附：預(yù)算清單
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
地 址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
58.（行政機(jī)關(guān)名稱）
立即代履行事后通知書
（文號(hào)）
（個(gè)人姓名或單位名稱） ：
因你（單位） （具體行為內(nèi)容及立即代履行的理由） ，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十二條以及 （其他法律的名稱及具體條款） 的規(guī)定，□本機(jī)關(guān) □（沒(méi)有利害關(guān)系的第三人）已實(shí)施代履行。
代履行的標(biāo)的為 。
代履行的方式為 。
代履行的時(shí)間為 。
代履行費(fèi)用由 。
附：費(fèi)用清單
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
聯(lián) 系 電 話： 地 址：
當(dāng)事人（被委托人）：簽名 年 月 日
59.（行政機(jī)關(guān)名稱）
代履行完畢確認(rèn)書
當(dāng)事人 | 個(gè)人 | 姓名 | 出生年月 | |||||
性別 | 聯(lián)系電話 | |||||||
身份證或其他 有效證件號(hào)碼 | ||||||||
住址 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
法人和其他組織 | 名稱 | |||||||
法定代表人或 負(fù)責(zé)人 | 職務(wù) | |||||||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | 聯(lián)系電話 | |||||||
住所 | ||||||||
代履行文號(hào) | ||||||||
代履行時(shí)間 | 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分 | |||||||
代履行人 | ||||||||
代履行 費(fèi)用 | ||||||||
代履行簡(jiǎn) 要過(guò)程及 結(jié) 果 | ||||||||
監(jiān) 督 人簽名： | 年 | 月 | 日 | |||||
代履行人簽名： | 年 | 月 | 日 | |||||
當(dāng) 事 人簽名： | 年 | 月 | 日 | |||||
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人簽名： | 年 | 月 | 日 | |||||
60.（行政機(jī)關(guān)名稱）代履行費(fèi)用追繳決定書
（文號(hào)）
當(dāng)事人：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）：
住所（地址）：
你（單位）的 （實(shí)施代履行的標(biāo)的） ，本機(jī)關(guān)于 年 月 日決定：
□由本機(jī)關(guān)依法（實(shí)施代履行的方式）
□由（沒(méi)有利害關(guān)系的第三人）依法 （實(shí)施代履行的方式）。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十一條以及 （其他法律的名稱及具體條款） 的規(guī)定，代履行產(chǎn)生的費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由你（單位）承擔(dān)。本次代履行費(fèi)用共計(jì)（大寫） 元，請(qǐng)你（單位） 在收到本決定書之日起 日內(nèi)， （ 代履行費(fèi)用繳納方式） 。逾期不繳納的，本機(jī)關(guān)將依法向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
地 址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
61．（行政機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行審批表
立案案號(hào)
當(dāng)事人 |
個(gè)人 | 案由
| |||
當(dāng)事人 | 個(gè)
人 | 姓名 | 出生年月 | ||
性別 | 聯(lián)系電話 | ||||
身份證或其他有效證件號(hào)碼 | |||||
住址 | |||||
工作單位 | |||||
法 人或其他組織 | 名稱 | ||||
法定代表人 或負(fù)責(zé)人 | 職務(wù) | ||||
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 | 聯(lián)系電話 | ||||
住所 | |||||
作出的行政決定（罰款、加處罰款）及送達(dá)和催告情況 | |||||
申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行的內(nèi)容 | |||||
復(fù)議、訴訟 情況 | |||||
承辦人 意 見(jiàn) |
簽名 年 月 日 | ||||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | 擬同意，建議委托 、 申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。 擬不同意 理由：
簽名 年 月 日 | ||||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
簽名 年 月 日 | ||||
62．強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書
（文號(hào)）
申 請(qǐng) 人： 地址：
法定代表人： 職務(wù)： 電話：
委托代理人： 單位： 職務(wù)：
委托代理人： 單位： 職務(wù)：
被申請(qǐng)人：（姓名或名稱）性別： 民族： 職業(yè)： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
身份證或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
住址或地址： 電話：
申請(qǐng)人對(duì) （案由） 一案，于 年 月 日
送達(dá)的（行政決定書的名稱及文號(hào)），已經(jīng)發(fā)生法律效力。
□由于被申請(qǐng)人在法定期限內(nèi)既不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定書確定的法定義務(wù)，本機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第九十七條、《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條以及《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行下列項(xiàng)目：
。
。
□被申請(qǐng)執(zhí)行人于 年 月 日提出（復(fù)議申請(qǐng)或者訴訟），（復(fù)議機(jī)關(guān)或者人民法院名稱）于 年 月 日作出（維持具體行政行為的行政復(fù)議決定或者駁回被申請(qǐng)人訴訟請(qǐng)求的行政判決）。本機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條以及《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行下列項(xiàng)目：
。
此致
人民法院
附件：1.行政決定書及作出決定的事實(shí)、理由和依據(jù)；
2.當(dāng)事人的意見(jiàn)及行政機(jī)關(guān)催告情況；
3.申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；
4.法定代表人身份證明、授權(quán)委托書；
5.行政處罰決定書的送達(dá)回證；
6.其他依法需要提交的材料。
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名： 行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
63．行政強(qiáng)制執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄
案 由：
時(shí) 間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
地 點(diǎn)：
記錄人：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
執(zhí)法證件號(hào)：
當(dāng) 事 人：
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：
現(xiàn)場(chǎng)情況記錄：（參加人員情況，行政執(zhí)法人員出示證件、表明身份的記錄，實(shí)施行政強(qiáng)制執(zhí)行過(guò)程和結(jié)果等。）
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽名確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁(yè)）
被檢查人（單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)”（拒絕簽注的，注明拒簽事由）。
當(dāng)事人：簽名 年 月 日
現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：簽名 年 月 日
行政執(zhí)法人員：簽名 年 月 日
其他人員：簽名 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
64．行政處罰案件結(jié)案審批表
案件名稱 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政處罰 決定書文號(hào) | 決定日期 | 年 月 日 | |
簡(jiǎn)要案情 | |||
行政處罰 決定內(nèi)容 | |||
行政處罰執(zhí)行情況和行政 復(fù)議、行政 訴訟情況 | |||
行政處罰 公示情況 | （如果公示，寫明公示地址；如果不公示，說(shuō)明理由） | ||
承辦人 意 見(jiàn) | 建議結(jié)案
承辦人：簽名 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) | （擬同意或不同意及不同意理由）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān) 負(fù) 責(zé) 人 審批意見(jiàn) | （同意或不同意）
負(fù)責(zé)人：簽名 年 月 日 | ||
65.卷內(nèi)備考表
本卷情況說(shuō)明： 缺損、修改、補(bǔ)充、部分滅失等情況。
立 卷 人： 檢 查 人： 立卷時(shí)間： |
河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦公室 2022年4月11日印發(fā)
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