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行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)（樣本）

申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)碼，工作單位，住所，郵政編碼 (申請(qǐng)人如為法人或者其他組織，應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng)，住所，郵政編碼，及法定代表人姓名、職務(wù)）。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)(作出涉案具體行政行為的單位名稱(chēng)）。

法定代表人：姓名，職務(wù)。

第三人：姓名，性別，年齡，民族，工作單位，住址，聯(lián)系方式（如為法人或者其他組織應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng)，如沒(méi)有第三人，此項(xiàng)省略）。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的具體行政行為，特向郟縣人民政府申請(qǐng)復(fù)議，請(qǐng)求: 

事實(shí)與理由：

此致

郟縣人民政府 

申請(qǐng)人：（簽名或蓋公章、按手印）

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