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各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各部門(mén)，各有關(guān)單位，縣經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )辦公室：

《高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案》已經(jīng)縣政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。

2024年4月8日

高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案

根據《平頂山市人民政府關(guān)于印發(fā)平頂山市家庭醫生簽約服務(wù)優(yōu)化提升行動(dòng)工作方案等四個(gè)方案的通知》（平政〔2024〕5號），結合我縣實(shí)際，在全縣開(kāi)展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)，現制定方案如下：

一、目標任務(wù)

2024年4月30日前，對全縣18歲以上常住人口，集中開(kāi)展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)。篩查對象需進(jìn)行血壓、血糖檢測及身高、體重、腰圍測量，檢查發(fā)現的血壓異常者（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復測血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）再抽血查血糖、糖化血紅蛋白，并對確診患者提供隨訪(fǎng)服務(wù)。

二、篩查范圍

全縣18歲以上常住居民，納入高血壓、糖尿病系統管理人員不再篩查。

三、工作原則

（一）免費服務(wù)。上述體格檢查和醫學(xué)檢查免費向轄區居民提供一次，再次檢查或為進(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行其他項目檢查的，居民按照“自愿自費”的原則選擇檢查。

（二）知情同意。“兩病”篩查要充分尊重群眾意愿，維護

群眾合法權益，在知情同意的基礎上自愿選擇服務(wù)。

（三）義務(wù)告知。承擔現場(chǎng)篩查服務(wù)的醫療衛生單位及醫務(wù)人員，應履行主動(dòng)告知的義務(wù)，告知群眾“兩病”篩查服務(wù)的內容和注意事項，宣傳普及慢性病防治知識。

（四）信息保密。參與“兩病”篩查的各醫療單位要尊重被服務(wù)者的隱私權及知情權，不得向無(wú)關(guān)人員透露被服務(wù)者的相關(guān)信息和檢測結果，法律法規另有規定的除外。

四、責任分工

（一）縣衛生健康委員會(huì )。成立專(zhuān)項領(lǐng)導小組，組織召開(kāi)高血壓、糖尿病大篩查大起底工作啟動(dòng)會(huì )議，安排部署各項工作，加強督導檢查。

（二）縣醫療健康集團。成立縣級專(zhuān)家團隊，專(zhuān)家團隊在疾病預防控制中心培訓、指導下，加強對基層醫療衛生機構的技術(shù)指導和人員培訓；縣級院區按照分片包干，參與鄉鎮（街道）分院篩查工作，每個(gè)篩查點(diǎn)需配備3名工作人員。各鄉鎮（街道）分院實(shí)行整村（社區）網(wǎng)格化管理分包機制，明確專(zhuān)人負責推進(jìn)落實(shí)，對轄區內符合條件的篩查對象進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查、登記及結果反饋。

（三）縣疾病預防控制中心。成立“兩病”篩查技術(shù)指導團隊，對本轄區參與篩查的工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓、技術(shù)指導，并做好數據分析上報。

（四）各鄉鎮（街道）。負責轄區內所有常住人口（含外地

臨時(shí)居住、務(wù)工人員）人員信息臺賬建立、組織動(dòng)員、宣傳引導、問(wèn)卷調查等工作，確保不漏一人，在自愿基礎上應篩盡篩。同時(shí)，明確主管副職、聯(lián)絡(luò )員各1名負責具體工作。

五、組織實(shí)施

（一）準備階段（4月1日—4月6日）

1.摸底排查。開(kāi)展大數據比對，對國家基本公共衛生服務(wù)管理平臺、慢性病監測平臺和醫保平臺相關(guān)數據進(jìn)行比對、更新信息。各鄉鎮（街道）組織村委會(huì )、第一書(shū)記、駐村隊員等開(kāi)展精細排查行動(dòng)，逐戶(hù)排查本村所有18歲以上常住人口和已管理人員信息，建立臺賬對摸底情況進(jìn)行歸納整理，務(wù)必做到數據真實(shí)。

2.宣傳動(dòng)員。組織召開(kāi)高血壓、糖尿病大篩查大起底工作動(dòng)員會(huì )，對高血壓、糖尿病大篩查大起底工作進(jìn)行安排部署。縣衛生健康委員會(huì )、醫療健康集團配合縣委宣傳部、縣融媒體中心充分利用網(wǎng)絡(luò )、電視、廣播、報刊等媒介，各鄉鎮（街道）分院利用“相約健康”微信群、發(fā)放家醫服務(wù)明白卡等形式，進(jìn)行廣泛宣傳，提高群眾知曉率。各鄉鎮（街道）、各相關(guān)部門(mén)重點(diǎn)宣傳免費篩查內容、服務(wù)標準、服務(wù)流程、注意事項等，做到家喻戶(hù)曉、積極主動(dòng)、自愿參與。

3.籌備實(shí)施。成立專(zhuān)項領(lǐng)導小組、診療專(zhuān)家委員會(huì )、技術(shù)指導組、縣級專(zhuān)家團隊，制定篩查方案，完成所有參與篩查的工作人員培訓。

（二）培訓階段（4月7日—4月8日）

實(shí)戰演練。按照本次篩查工作要求，認真做好篩查培訓工作，針對現場(chǎng)組織、信息登記、體檢檢查、問(wèn)卷調查、醫療廢物處置等篩查全流程，進(jìn)行實(shí)戰演練模擬培訓，按照演練流程、技術(shù)規范等要求進(jìn)行全流程實(shí)操演練錄制，以視頻形式在全縣進(jìn)行培訓。

（三）篩查階段（4月8日—4月21日）

篩查采用網(wǎng)絡(luò )平臺調查、現場(chǎng)篩查和業(yè)務(wù)系統比對相結合的方式進(jìn)行。

1.設置篩查點(diǎn)。按照鄉鎮（街道）實(shí)際人口數量統籌設定，原則上以小區或村莊為單位設置篩查點(diǎn)。也可以設在學(xué)校、企業(yè)、機關(guān)單位等地，方便居民采樣、提高篩查效率。每個(gè)篩查點(diǎn)需配備高性能手機或電腦、桌子2張、椅子至少4張、免洗快速手消、口罩、橡膠手套、酒精、急救設備、醫療廢物專(zhuān)用包裝袋和周轉箱（桶）、地標線(xiàn)等。每個(gè)篩查點(diǎn)應當配備8—10名人員，按照要求合理安排篩查人員，原則上每2—4小時(shí)輪崗休息1次。

2.信息采集。鄉鎮（街道）和村（社區）負責組織引導、填寫(xiě)及核對轄區內符合條件居民通過(guò)“健康鷹城官微”微信平臺填報《平頂山市高血壓、糖尿病調查問(wèn)卷》；對居家行動(dòng)不便、養老院等特殊人群不具備填寫(xiě)能力的，指導其監護人進(jìn)行填寫(xiě)，或者由現場(chǎng)工作人員協(xié)助填寫(xiě)，收集、建立人員篩查情況匯總和有關(guān)信息。

3.體格檢查。符合條件居民進(jìn)行現場(chǎng)體格檢查和醫學(xué)檢查，

包括：身高、體重、腰圍測量，血壓、血糖和糖化血紅蛋白檢測，檢查發(fā)現血壓異常（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復測血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）抽血查血糖、糖化血紅蛋白），檢查結果補充到個(gè)人電子健康檔案。

4.人員配備。以醫療健康集團為主導，鄉鎮（街道）分院為基本實(shí)施單元，縣級三家院區（縣人民醫院院區、縣中醫院院區、縣第二人民醫院院區）組建慢病管理專(zhuān)家團隊落實(shí)網(wǎng)格化管理，縣疾病預防控制中心全程參與培訓指導，一般鄉鎮（街道）分院組織2—4支篩查團隊、中心鄉鎮分院組織5—8支篩查團隊。每個(gè)篩查點(diǎn)需配備工作人員10名，其中縣級院區2人，鄉鎮（街道）分院2人，村醫1人，鄉鎮志愿者5人。

（四）復核階段（4月22日—4月26日）。對初次出現血壓、血糖未達標患者由所在村（社區）衛生室（所、站）人員再次為居民血壓或血糖測量；對連續兩次或非同日三次測量出現血壓或血糖未達標患者，由縣級專(zhuān)家團隊鑒別后確定診斷結果。

（五）隨訪(fǎng)服務(wù)階段（4月27日—12月31日）。對篩查出的“兩病”患者按照標準化路徑進(jìn)行診治和隨訪(fǎng)管理；對可疑患者指導進(jìn)行規范檢查以明確診斷；對其他人員按照風(fēng)險因素進(jìn)行分級，針對不同級別危險人群開(kāi)展有針對性的隨訪(fǎng)干預工作。

六、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導，明確專(zhuān)人負責，制定工作措施，強化督導檢查，確保工作有力有

序推進(jìn)，確保4月底前保質(zhì)保量完成篩查任務(wù)。

（二）強化質(zhì)量控制。縣衛生健康委員會(huì )成立質(zhì)量控制工作專(zhuān)班，明確專(zhuān)人負責核對工作，每日由各鄉鎮（街道）分院篩查結束后，隨機抽取5%的調查問(wèn)卷進(jìn)行電話(huà)復核。縣疾病預防控制中心要做好對篩查工作技術(shù)指導、培訓和統計分析等工作，完成篩查報告的撰寫(xiě)。縣醫療健康集團制定科學(xué)合理的篩查方案，做好組織實(shí)施。

（三）強化質(zhì)控監督。縣衛生健康委員會(huì )、縣醫療健康集團要對各鄉鎮（街道）及衛生院工作落實(shí)情況進(jìn)行督導檢查，對篩查機構和人員加強監管。縣疾病預防控制中心每周要對轄區各責任單位工作進(jìn)行評估，確保篩查質(zhì)量。

附件：1.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)領(lǐng)導小組成員.doc

          2.高血壓、糖尿病調查問(wèn)卷.doc

          3.郟縣高血壓、糖尿病篩查點(diǎn)人員及物資配置清單.doc

          4.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底任務(wù)分解表.doc

          5.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底流程.doc

          6.郟縣高血壓、糖尿病患者管理流程.doc

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                 【圖解】《高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案》